Genital ülser her iki cinste de çok sık rastlanan bir semptomdur. Genital ülserlerin en sık iki nedeni Herpes simplex infeksiyonu ve sifilizdir. Herpetik lezyonlar ağrılı süperfisiyal veziküllerden oluşur. Görünüm Herpes simplex için tipiktir. Takiben gelişen ülser tektir. Primer sifilizde ise temiz tabanlı, etrafı endüre, ağrısız ülserdir. Birden fazla olabilir. Ülser üzerinde sekonder infeksiyon var ise sifilitik lezyon ağrılı olabilir.
Genital ülseri olan her hastada sifiliz uygun testlerle mutlaka araştırılmalıdır. Tanı konduğundan uygun tedavi verilmelidir.
Herpes simplex infeksiyonunda viral kültür veya immünofloresan metodlarla kesin tanı konabilir. Ancak pratik yöntemler değildir. Lezyon tabanından yapılan kazıntı, Giemsa ya da Wright boyası ile boyanıp incelenir. Multinükleer dev hücrelerin görülmesi tanı koydurucudur. Ancak Tzanek testi denilen bu inceleme ülserleşmiş lezyonlarda pek güvenilir değildir. Herpes simplex tanısı için serolojik bir test de yoktur. Şüpheli vakalarda kültür çalışması mutlaka yapılmalıdır.
Herpes simplex infeksiyonu tedavisinde ilk infeksiyonda topikal ve oral, şiddetli ve tekrarlayan infeksiyonlarda intravenöz acyclovir tercih edilir. Topikal antibiyotiklerin tedavide yeri yoktur.
Genital ülser yapan diğer nedenler arasında, yumuşak şankr,lenfogranüloma venerum, granüloma inguinaîe gibi diğer cinsel yolla bulaşan hastalıklar da vardır.
Hastalığın etkeni gramnegatif diplokok N. gonorrhoeae’dır. Hemen hemen sadece cinsel temas île bulaşır. Tek tabii konakçı insandır. İnkübasyon süresi, ortalama 3 gündür.
Gonore oldukça sık rastlanan bir infeksiyondur. 1970 yılında ABD’de cinsel yönden aktif olan kadınlardan yapılan endoservikal kültürlerde % 2 oranında tesbit edilmiştir. Yine ABD’de yapılan istatistiklerle 1974 yılında 2 700 000 gonore olduğu hesaplanmıştır. 1977 yılı gonore insidansı Danimarka’da 241.3, ingiltere’de 122.4, ABD’de 469.6, Türkiye’de 2.6 dır. Tüm dünya ülkelerinde bu kadar yaygın olan hastalığın ülkemizde bu derece az görünüyor olması ülkemizin sosyo-kültürel yapısından kaynaklanabileceği gibi, bildirimlerin sağlıklı yapılmaması nedeniyle verilen rakamın gerçekleri yansıtmamasına da bağlı olabilir. Gonore sosyokültürel ve ekonomik düzeyi düşük toplumlarda, bekar, 15-30 yaş grubu kadınlarda daha sık rastlanır. İnfekte erkeklerle cinsel ilişkide bulunan kadınların % 60 ile 80′inde infeksiyon meydana gelirken, infekte kadınlarla cinsel ilişkide bulunan erkeklerin ancak % 20 ile 30′unda infeksiyon meydana gelmektedir. Yani erkeklerin infekte olması daha zordur.
Hastalık kadınların % 50’si erkeklerin % 10′unda klinik semptom vermeden seyreder. Bu nedenle hastalığın kontrolü zordur. Gonokok üzerindeki yüzeysel pililer mikroorganizmanın patogenitesini artıran en önemli yapılardır. Bunlar bakterinin mukozal yüzeylere yapışmasını sağlarken, fagositozdan da korumaktadır. Bu pililer sayesinde 100 ile 1000 kolonilik inokulum bile üretrite neden olabilmektedir.
Genital ülser sendromu tanısı
Gonorenin kesin tanısı akıntı yayması mikroskobik incelemesi ve kültür çalışması ile konur. Güvenilir bir kan testi yoktur.
Erkek hastalarda üretral akıntıdan yapılan Gram boyamanın hassasiyeti % 90-98, spesifikliği % 95-98′dir. Bu nedenle semptomatik erkek hastalarda yapılan Gram incelemesinde lökositler içerisinde ve etrafında gram negatif diplokoklar gösterilmiş ise kültür çalışması mutlaka yapılmalıdır. Endoservikal kültür ile gonore olduğu ispatlanmış kadınlarda akıntının Gram boyası ile değerlendirilmesi % 50-60 hassasiyette, % 82-97 spesifikliktedir. Tüm kadın hastalarda Gram boyama çalışmalan pozitif bile olsa kültür çalışması mutlaka yapılmalıdır.
Kültür çalışmaları erkek hastalarda üretral akıntı, homoseksüel erkek hastalarda ilave olarak rektal, kadın hastalarda üretral servikal ve rektal bölgelerden alınan örneklerden yapılır. Farenjiti ya da infekte şahısla oral seks öyküsü olan kişilerde farenks kültürleri de yapılmalıdır.
Kültür için alınan materyel hemen çukulata ağar veya modifiye Thayer Martin (MTM) gibi seleküf antibiyotik içeren özel besiyerlerine ekilmelidir. Hemen ekim yapılamıyor ise Amies veya Stuart gibi transport mediaları ile nakledilmelidir. Bu ortamlarda bile bakteri 12 saatte canlılığını kaybeder.
Neisseria gonorrhoeae gramnegatif, aerobik bir diplokoktur. Optimal üreme için ortamda % 3-10 CO2 ve demir gerekir. Tabii çevreleri dışında çok çabuk ölürler. Tanıları, koloni morfolojileri, Gram boyası ve pozitif oksidaz testi ile yapılır.
Genital ülser sendromu ayırıcı tanı
Erkekde üretrit, kadında üretrit, servisit ve salpinjite neden olan gonokok, aynı klinik bulguları meydana getiren diğer mikroorganizmlerden ayrılmalıdır.
Gonokokal epididimit’i, C. trachomatis ve coliform bakterilerin neden olduğu epididimit vakalarından klinik olarak ayırmak mümkün değildir. Ancak kültür çalışmaları ile ayrılabilir. Gonokjokal epididimit vakaları ayrıca travma, tümör, testis torsiyonu gibi acil ürolojik vakalardan da ayrılmalıdır.
Erkek hastalarda anal cinsel temas sırasında meydana gelen travma ve üzerine gonokoksik infeksiyonun yerleşmesi ile meydana gelen proctitis tablosu ülseratif kolit, Crohn hastalığı, shigellosis, amebiasis, sifiliz gibi infeksiyon hastalıkları ile karışabilir. Rektosigmoidoskopik inceleme, bu sırada alınan biyopsi ve kültür çalışmaları yardımı ile ayırıcı tanı yapılmalıdır.
Dissemine gonokoksik infeksiyon ise romatoid artrit, akut eklem romatizması, diğer infeksiyöz artritler gibi esas olarak artrit ile seyreden hastalıklarda, meningokokserni, bakteriel endokardit, viral hepatit gibi sistemik infeksiyonlar ya da SLE gibi pekçok organı tutan kollajen doku hastalıkları ile karışabilir. Genç erkek hastalarda konjunktivit, üretrit, artrit ile seyreden Reiter sendromu klinik olarak gonokoksik infeksiyonlarda tipik deri döküntülerinin olması, konjunktivitin nadir olarak görülmesi ile ayrılabilir. Ancak genç erkek hastalarda dissemine gonokok infeksiyonu tanısı konulur iken Reiter sendromu mutlaka göz önünde bulundurulmalı ve ilgili laboratuvar çalışmaları yapılmalıdır.
Genital ülser sendromu klinik bulgular
Erkekte gonore: Üretrit yapar. Sarı, yeşil pürülan akıntı ile karakterizedir. Akıntı nongonokokkal üretrit akıntısından daha koyu, daha pürülandır. İnkübasyon süresi 2-6 gündür. Vakaların % 9O’ı semptomatiktir. Geri kalan %1O asemptomatik vakada infeksiyon aylarca devam edebilir. Tedavi de edilemeyen bu grup esas bulaştırıcı gruptur. Çünkü semptomatik olanlar tesbit edilip kolaylıkla tedavi edilmektedir.
Erkeklerde gonokoksik üretritin komplikasyonları azdır. Daha önceleri uygun olmayan tedavi yöntemleri nedeni ile üretral strüktür görülmekte ise de bugün için bu komplikasyona hemen hemen hiç rastlanmamaktadır. Aynı şekilde epididimit ve prostatitte oldukça nadirdir. Bugün için esas problem olan komplikasyon dissemine gonokok infeksiyonudur.
Farenks ve rektum gonokok infeksiyonları homoseksüel erkeklerde önemli bir problem teşkil etmektedir. Farengeal infeksiyonu olan hastaların büyük kısmı asemptomatiktir. Nadiren eksudatif farenjit ve servikal lenfadenopati olabilir. Rektal gonokokkal infeksiyon asemptomatik taşıyıcı durumdan kanlı mukopürülan akıntı ve şiddetli tenesmusla seyreden klinik bulgulara kadar değişik şekillerde seyredebilir.
Kadınlarda Gonore: Kadın hastalarda en sık tutulum olan yerler, endoserviks % 80-90, üretra % 80, rektum % 40, ve farenks % 10-20 dir. Hastaların % 50’si asemptomatikdir. Farengeal, üretral, rektal infeksiyonların çoğunda da klinik bulgular oldukça siliktir. Servikal infeksiyon vajinal akıntı ve mensturasyon bozukluklarına neden olabilir. Ancak her ikisi de gonore için spesifik değildir, semptom ve klinik bulgulardan gonoreden şüphenildiğinde pelvik muayene yapılıp uygun kültürler mutlaka alınmalıdır.
Gonorenin kadın hastalarda en önemli komplikasyonu salpinjittir. Pelvik inflamatuar hastalıkla (PIH) sinonim olarak kullanılmaktadır. Başka ajanlarla da meydana gelirse de PİH’in en önemli nedeni gonoredir. Gonokokkal servisiti olan kadınların % 15′inde oluşur. Karın ağrısı ve ateş sık görülen semptomlardır. Fizik muayenede serviks ve bilateral adneksler hassasdır. Hastalık genellikle bilateraldir. Ancak bazen tek taraflı olabilir. Nadir olarak peritonit bulguları olabilir. Gebelikte PİH nadir olarak meydana gelir. Ancak olduğunda klinik gebe olmayanlara göre daha ağırdır. Rahim içi aracı olan kadınlarda gonokokkal PİH insidansı olmayanlara göre 3 kez daha fazladır.
Bir kez gonokokkal PİH geçiren kadınlarda ikinci kez infekte olmaları olasılığı 2 kat artar. Bu hastaların erkek cinsel partnerlerinin % 50’si infekte olarak bulunmuşlardır. Bunların % 50’si de asemptomatiktir ve gözden kaçmaktadır, bu nedenle de tedavi edilen kadın hastalar tekrar infekte olmaktadırlar.
Gonokokkal PİH’lığın en önemli komplikasyonu tubal skar ve bunun sonucu gelişen infertilitedir. Bir kez geçirilen pelvik inflamatuar hastalıktan sonra infertilite % 15 oranında gelişirken, bu oran tekrarlayan 3 infeksiyondan sonra % 5O’ye ulaşmaktadır. PİH geçiren hastalarda ektopik gebelik olasılığı 7-10 kat artar.
Gonokokkal Bakteriemi: Tüm erişkin gonore vakalarının % Tinde gonokoksik bakteriemi ya da dissemine gonokokal infeksiyon denen klinik tablo meydana gelir. Meydana gelmesinde konakçı bağışıklık sisteminin infeksiyona karşı oluşturabildiği koruyucu cevap kadar, infeksiyondan sorumlu bakterinin antibiyotik duyarlılığı ve serum bakterisidal aktivitesine dirençliliği gibi bakteriye ait faktörler de Önemlidir. Hastalık ateş ve deri döküntülerinden oluşan hafif bir klinik tablodan, yüksek ateş ve çeşitli organ tutulumları ile seyreden fulminant bir klinik tabloya kadar değişik şekilde seyredebilir. Kadınlarda daha sıklıkla meydana gelir.
Hastaların çoğunda lokal gonokoksik infeksiyon bulguları yoktur. Ateş, gezici, asimetrik poliartralji ve deri döküntüleri ile başlar. Tipik olarak fleksör tendonları tutan tenosnovit hali vardır, dirsek ve asil tendonları en sık tutulanlardır. Deri lezyonları ağrılıdır. Eritamatöz bir taban üzerinde papül, püstül ve büller şeklindedir. Nadiren peteşiler ve nekrotik lezyönlar meydana gelebilir. Rash patogonomonik değildir. Ancak poliartralji ile beraber görüldüğünde dissemine gonokoksik infeksiyonu düşündürmelidir. Bu dönemde kan kültürleri pozitiftir. Cilt lezyonlarında % 5 vakada bakteri izole edilebilir. % 60 vakada da dolaşan immun kompleksler gelişmiştir.
Bu erken dönem 1 hafta içerisinde kendiliğinden geriler ve ikinci dönem ya da septik artrit dönemi başlar. Bu dönemde deri lezyonları kaybolmuştur. Kan kültürleri negatiftir. Genellikle tek bir büyük eklem tutulum vardır. Nadiren birden fazla eklem tutulumu olur. Klinik tablo tamamen bir septik artrit şeklindedir. Eklem sıvısı incelenmesinde 50 000 ile 100 000 lökosit görülür. Burada yapılan kültürlerde etken bakteri izole edilebilir.
Gonokokal bakterieminin diğer komplikasyonları hepatit, perihepatit, myokardit ve endokardit’dir (FitzHughCurtis endromu). Bu klinik tablolar etkin antibiyotik tedavileri geliştikten sonra oldukça azalmıştır.
Genital ülser sendromu tedavi
Gonore tedavisi için uygun antibiyotik şemaları seçilirken bir takım faktörler gözönüne alınmalıdır. Bunlar:
1. Gonokokal infeksiyonlar % 45′e varan oranlarda Chlamydial infeksiyonlarla beraberdir. Beraber olmasalar bile klinik tablolar birbirine çok benzer. Bazen laboratuvar çalışmaları ile bile ayırd etmek mümkün olmayabilir. Bu nedenle tedavi her iki ajanı da kapsamalıdır.
2. Gonokoklarda sık olarak meydana gelen krornozomal mutasyonlar sonucu bakteri penisilin ve tetrasikline dirençli hale gelmektedir. Bu direnç genellikle düşük düzeylerdedir ve ilgili ilaçların dozu arttırılmakla yenilebilir. Ancak son yıllarda özellikle Uzak Doğu ülkelerinde olmak üzere penisilinaz salgılayan (PPNG) dirençli gonokok suşlan bildirilmeye başlanmıştır. Bu tür infeksiyonların oranı Filipinler’de % 30′ları bulmaktadır. Ülkemizde yapılan bir çalışmada PPNG oranı % 70 olarak tespit edilmiştir. Avrupa ülkelerinde % 1 civarındadır, ancak giderek artma eğilimindedir. PPNG genellikle spektinomisin ve bazı sefalosporinlere duyarlıdır. Bu nedenle izole edilen N. gonorrhoeae örneklerine periyodik olarak duyarlılık çalışmaları yapılmalı, tedavi başarısızlığı durumlarında bu direnç akılda tutulmalıdır.
3. Gonore ile sık olarak bir arada bulunabilecek bir başka hastalık da sifilizdir. Gonore tanısı konan tüm hastalara sifiliz serolojik testleri yapılmalıdır. İnkübasyon dönemindeki seronegatif hastalar için aşağıda verilecek tedavi şemalarının hepsi uygun tedavilerdir (Tek başına spectinomisin hariç). Gonore ile beraber sifiliz de olduğu ispatlanan ya da cinsel partnerinde sifiliz tespit edilmiş olan gonore hastaları mutlaka gonore tedavisinden sonra sifiliz için bulunduğu döneme uygun şemalarla tedavi edilmelidir.
Komplike olmayan üretral, servikal ve rektal infeksiyonlann tedavisi: Tek doz amoxicillin 3 gm PO (probenesid 1 gr PO ile beraber), veya ceftriakson 150 mg İM’dan biri ile beraber tetrasiklin HCL günde 4 kez 500 mg PO veya doxycycline günde 2 kez 100 mg PO, 7 gün, tetrasiklinin kontrendike olduğu ya da hasta tarafından tolere edilemediği durumlarda eritromisin günde 4 kez 500 mg 7 gün süre ile verilmelidir. Penisillin allerjisi olduğu durumlarda, tedavi tetrasiklin veya doxisiklin yukarıdaki doz ve süre ile tek basına, tetrasiklin kullanılamadığı durumlarda spectinmycin 2 gr İM takiben eritromisin yukarıdaki doz ve sürelerde düzenlenmelidir. Tek doz ciprofloxacin 500 mg PO, olloxacin 400 mg PO da son yıllarda alternatif tedaviler arasında girmiştir.
Rektal gonokoksik infeksiyonu olan homoseksüel erkeklerde tedavi, tek doz ceftriaxone 250 mg İM veya procain penisilin G 4.8 milyon ünite İM ile beraber probenesid 1 gm PO veya ciprofloxacin 500 mg PO şeklinde planlanmalıdır. Penisilin allerjisi olan kişilerde spectinomisin 2 gm İM verilir. Homoseksüel erkek hastalarda chlamydial infeksiyonlar daha nadir olacağından rutin olarak ilave tetrasiklin tedavisine gerek yoktur.
Yukarıdaki spektinomisin içermeyen tedavi rejimlerinden biri ile tedavi başarısız olmuş ise hasta spectinomycin 2 gm İM ya da ceftriaxone 250 mg İM ile tedavi edilmelidir. Bu hastalarda tedavi başarısızlığı her ne kadar sıklıkla cinsel partnerlerin tedavi edilmemesi nedeni ile reinfeksiyon sonucu oluşuyorsa da, antibiyotik dirençliliği de olabileceği düşünülerek, kontrol kültürlerinde üretilen bakterinin hassasiyet çalışmaları mutlaka yapılmalıdır.
Penicillin dirençliiği gösterilmiş bakteri ile meydana gelmiş gonore hastalığının tedavisi, spectinomycin 2 gm İM veya ceftriaxone 250 mg İM veya ciprofloxacin 500 mg PO, takiben yukarıda belirtilen doz ve sürelerde tetracycline veya doxycycline veya erythromycin şeklinde düzenlenmelidir.
Tedavinin başarılı olması ve doğru tedavinin uygulanması için mutlaka doktorunuza danışmanız gerekmektedir. Zira burada yer alan bilgiler sadece bilgilendirme amaçlı olup tedavi olarak görülmemelidir..!
