Subakut Glomerülonefrit Hastalığı ve Tedavisi

Poststreptokoksik diffüz glomerülonefrit olarak akut şekilde başlayan, fakat daha hızlı seyreden, ödemleri çok daha fazla olan kötü prognozlu bir nefrit formudur. Patolojik anatomik olarak glomerüllerde ekstrakapiller proliferasyon vardır (yarım ay görünümü).

Klinik tablo: Akut glomerülonefrit semptomatolojisi gösterir. Ondan farkı önkollarda dahi ödem bulunması ve hastalığın hızlı bir gidiş göstermesidir. Oligüri vardır.

Laboratuar bulguları: Proteinüri, hematüri, silendrüri (hiyalen, granüllü, eritrosit ve lökosit silindirleri) bulunur. Anemi, lökositoz olur, sedimantasyon hızlıdır. Hastalığın başından itibaren kanda üre ve kreatinin artmış bulunur. ASO yüksektir. Glomerül bazal membranma karşı otoantikorlarm varlığı saptanır.

GOODPASTURE SENDROMU

Glomerül bazal membranma karşı otoantikor oluşabildiği gibi bazı vak’alarda akciğerlerin aleollerinin bazal membranma karşı da otoantikor oluşmaktadır. Böylece hem glomerüllerdeki, hem de alveollerdeki bazal membrana karşı oluşan otoantikorlarm birikimi ile ilgili hastalığa Goodpasture sendromu denmektedir.

Tedavi

Tedavisi yoktur. Spontan remisyon beklenmez.

Hemodiyaliz: Hastanın ömrünü uzatmaya yarar. Böbrek transplantasyonuna hazırlık oluşturur.

Böbrek transplantasyonu: Yararlı olur. Fakat subakut glomerülonefriti meydana getiren otoimmun proje  irajasplantatı da tahrip edebilir.

Kortikosteroidler: Gerek poststreptokoksik, gerekse kollagenozlara bağlı subakut glomerülonefritlerde denenebilir.

İmmunosüpressif tedavi: Denenebilir.

KRONİK GLOMERÜLONEFRİT

Her tür primer ve sekonder glomerülopatinin sonucu olarak ortaya çıkan kronik glomerülonefritin sonu böbrek sklerozuna bağlı üremidir.

Patolojik anatomik olarak soluk nefrosklerozun gelişimi ve glomerüllerin % 90 ınm yok olması söz konusudur. İleri derecede tubulus atrofîsi ve orta derecede intersitisiyel fibroz bulunur.

Klinik tablo: Bazı hastalarda böbrek hastalığı anamnezi yıllar öncesine dayanır; hattâ glomerüler lezyonlar biyopsi ile doğrulanmış olabilir. Fakat hastaların pek çoğunda anamnezde hiçbir böbrek hastalığına rastlanmaz ve hekimle ilk temas ise gitgide ilerleyen anemi, hipertansiyon ve diğer semptomlarıyla üremi tablosu içinde iken olur. Bunlardan pek azı yıllar önce bir akut glomerülonefrit geçirmiş olduklarını ifade ederler.

Uzun süre asemptomatik seyreden kronik glomerülonefritte hafif proteinüri, silendrüri ve mikroskopik hematüri bulunur. Zamanla klirens testi git-gide bozulur. İdrar dansitesi düşer. Anemi gelişir. Hipertansiyon belirgin hale gelir ve başağrılarına neden olur. Sonunda üremi tablosu yerleşir. Hipertansif retinopati ve sol ventrikül hipertrofisi belirginleşir.

Tanı: Klinik ve laboratuar bulguları tanı koymaya yeterse de böbrek büzüşmesini kanıtlamak için ultrasonografiye başvurulur.

Prognoz: Kötüdür. Üremi yerleştikten sonraki sürvi 2 yıl olarak düşünülür.

Tedavi
Kesin tedavisi yoktur.

Diyet: Ödem, hipertansiyon ve böbrek yetmezliği belirtileri bulunmayan latent (asemptomatik) dönemde su, tuz ve protein kısıtlamasına gerek yoktur. Bu dönemdeki hastanın enfeksiyonlardan ve aşırı yorgunluklardan sakınması öğütlenir. Günde 1 g/kg protein verilir. Üre retansiyonu başladıktan sonra protein kısıtlaması yapılır ve günde 40 g kadar protein verilir. Kalori gereksinimi karbonhidratlardan ve yağdan karşılanır.

Hipertansiyon tedavisi: Hastaların en başta gelen yakınmalarından biri hipertansiyona, diğeri de anemiye ait olan belirtilerdir. O nedenle arter tansiyonunun normale yakın sınırlarda tutulmasına çalışılmalıdır. Bu amaçla kaptopril (Kaptoril, Loril, Kapril), enalapril (Renitec, Vazolapril, Enapril), prazosin (Minipres), beta blokerler (Betadol, Beloc, Dideral, Lopresor v.s.), nifedipin (Kardüat, Nidilat, Adalat), metildopa (Aldomet, Alfamet) kullanılır.

Dozaj: Bu ilâçların küçük dozları ile sonuç alınması mümkün olmaz. O nedenle kliniğe yatırılması gereken bu hastalarda, kontrol altında birer haftalık aralarla doz artırımı yapılmalıdır.

Örnek: Kaptopril dozu günde 150 mg.a, enalapril dozu günde 100 mg.a kadar artırılabilir.

Hipertansiyon tedavisinde tuz perhizine kesin uyulması gerekmektedir. Ancak maliny hipertansiyonlarda tuz kısıtlamasının artık bir yararı olmaz.

Aneminin tedavisi: Böbrek yetmezliklerinde anemi eritropoietin eksikliğinden ileri geldiği için bu vak’alara demir veya B12 vitamini verilmesinin bir anlamı olmaz. Anemi tedavisi için ülkemizde bugün sadece kan veya daha iyisi eritrosit transfüzyonu yapılabilir. Eritropoietin preparatları henüz ülkemize getirilmiş değildir. Hematokritin % 27 nin altına düştüğü kronik nefrit vak’alarında birkaç gün arka arkaya eritrosit süspansiyonu verilmelidir.

Konjestif kalp yetmezliğinin tedavisi: İdrarla değil, safra ile atıldığı ve plazmada birikme tehlikesi bulunmadığı için digitoksin (Digimerck) kullanılır.

Dozaj: Yemekten 1 saat önce 1 tablet. Ayrıca kardiyak ödemlere karşı da tiazitler (Triamteril, Aldactazid) kullanılır.
Elektrolitlerin ayarlanması: Belli aralarla kan elektrolitleri (Na, K, Cl) ölçtürülmeli ve yüksek bulunduğu takdirde tuz perhizini artırmalı, düşük bu¬lunanlarda tamamlayıcı tedavi uygulamalıdır.

Üremi tedavisi: Diyaliz ve böbrek transplantasyonu düşünülmelidir. Üreminin semptomatik tedavisi ilerki sayfalarda anlatılacaktır.

NEFROTİK SENDROM

Glomerül kapillerinin kan proteinleri için aşırı bir permeabilite göstermesi sonucu meydana gelen bir böbrek hastalığıdır. Günlük protein ıtrahı 3,5 gramı aşar. Şayet karaciğerin kompansatuar olarak sentetize ettiği protein miktarından daha fazlası böbreklerden atılmaktaysa o zaman nefrotik sendromun öteki karakteristik bulguları ortaya çıkar: Hipoproteinemi, ödemler ve hiperlipoproteinemi.

Sınıflama: Nedenini bildiğimiz nefrotik sendromları sekonder, bilmediklerimizi primer glomerüler hastalık olarak adlandırırız.
Primer (idiopatik) nefrotik sendrom tipleri şunlardır: Minimal lezyonlu glomerülonefrit ve diğer proliferatif glomerülonefritler (mezangial proliferatif, fokal segmental proliferatif, intra ve ekstrakapiller proliferatif glomerülonefritler).

Sekonder nefrotik sendromlar: Enfeksiyonlara bağlı olanlar (Hepatit B, mononükleoz, sifiliz, malaria, tokzoplazmoz, şistozomiaz v.s.), ilâçlara bağlı olanlar (altın, penisillamin, gümüş, probenesid, litium, kaptopril v.s.), sistem hastalıklarına bağlı olanlar (Lupus eritematodes, kronik poliartrit, dermatomiyozitis, Henoch-Schönlein purpurası, primer ve sekonder amiloidoz, poliarteritis nodosa, Takayashu sendromu, Goodpasture sendromu, Sjögren sendromu, sarkoidoz, krioglobulinemi, kolitis ülseroza v.s.), me-tabolizma hastalıklarına bağlı olanlar (Diabetes mellitus, hipotiroidi, familier Akdeniz ateşi), habis tümörlere bağlı olanlar (Hodgkin hastalığı, non-Hodgkin lenfomalar, kronik lenfatik lösemi, mültipl miyelom, akciğer Ca, mide Ca, kolon Ca, meme Ca, böbrek Ca v.s.), allerjik reaksiyonlara bağlı olanlar (böcek sokmaları, serum hastalığı, pollen allerjisi), konjenital hastalıklara bağlı olanlar (Alport sendromu, orak hücreli anemi, alfa-antitripsin eksikliği ve diğerleri (böbrek arteri stenozu, IgA nefriti, veziko-ureteral reflü) olarak sıralanabilir.

Primer nefrotik sendrom tiplerini kısaca hatırlayalım:

Minimal lezyonlu glomerülopati
Buna eskiden lipoid nefroz denirdi. Çocuklardaki nefrotik sendromlarm % 85-90 mı oluşturur. Erişkinlerde bu oran % 15 civarıdır. Minimal lezyon (minimal change) deyimi ışık mikroskobunda glomerüler kapiller yumağında pek az değişiklik görülmesinden doğmaktadır. Prognozu iyidir. Spontan remisyonlar ve residivler sıktır. Proteinüri, kortikosteroidlere iyi yanıt verir.

Patogenez: Kesin olarak bilinmiyor. Sellüler immünitede bozukluk ve onun yaptığı nefrotoksik lenfokinlerin etkisi üzerinde durulmaktadır.

Klinik tablo: Hipoproteinemik ödemler, ileri derecede proteinüri ön plânda gelir. Ödemler yaygın ve yumuşaktır.

Laboratuar bulguları: İdrar sedimentinde önemli bir bulgu yoktur, bazan hafif bir mikrohematüri görülebilir. Proteinüri, hipoproteinemi ve hiperlipidemi, serumda IgG azalması saptanır.

Tedavi

Minimal lezyonlu glomerülopati kortikosteroidlere her zaman en iyi şekilde cevap veren ve her defasında remisyon sağlanabilen tek glomerüler lezyondur.

Prednisolon dozajı: Günde kg başına 1 mg veya gün aşırı 1-2 mg. Prednizolon (Codelton, Deltacortril) 2-4 hafta içinde % 95 vak’ada tam bir remisyon sağlar.

İdâme dozu: Kg başına 0,6 mg dır ve bu dozla tedaviye 4-8 hafta devam olunur. Daha sonra doz gitgide azaltılarak kesilir. Tedavi bitiminden 6-12 ay sonra residiv beklenebilir. O takdirde ayni şekilde prednizolon tedavisi tekrarlanır.

İmmunosüpressifler: Bazı vak’alarda steroidlerin kesilmesinden sonra proteinüride artış saptanır. Ya da bazan yan etkiler ön plâna çıkar. Bu gibi vak’alarda ilâve olarak immunosüpressif ilâçlar verilir. En çok siklofosfamit (Endoxan) ve klorambusil (Leukeran) kullanılmaktadı.

Dozaj: Siklofosfamit kg başına 2-3 mg/gün. Klorambusil kg başına günde 0,1-0,2 mg dır.

Tedavi süresi: 8-10 hafta.
Membranöz glomerülopati

Glomerüler bazal membranın diffüz kalınlaşması ile ortaya çıkan bir anatomo-patolojik tablodur. Erişkinlerdeki nefrotik sendromun en sık rastlanan formunu oluşturur (% 30-50). Çocuklarda pek görülmez (% 1-2). Sekonder glomerülopatilerde de en sık rastlanan lezyon budur. Vak’aların % 25 inde spon¬tan remisyon görülür. Uzun vâdede prognoz kötüdür. 10-15 yıl içinde böbrek yetmezliği ile sonlanır. Kısa süreli kortikosteroid tedavisi endikedir, fakat yarar sağlamaz. Komplikasyon olarak böbrek veni trombozu sıkça görülür

Patogenez: Bol sayıda İgG ve C3 içeren subepitelial depoların varlığı immunkompleks hastalığı lehine kabul edilebilir. HLA-DR3 lü hastalarda sık görülmesi genetik bir dispozisyonu düşündürmektedir.

Klinik tablo: Hastaların % 80 inde ağır proteinüri ve ödemler, % 20 sinde ise günde 3,5 gramın altında renal protein kaybı söz konusudur. Proteinüri selektif değildir. Vak’alarm yarısında mikrohematüri bulunur. İdrarla immu-nglobulin kaybı serumde İgG fraksiyonunun azalmasına yol açar. Başlangıçta kreatinin normaldir. Ancak ileriki yıllarda glomerüler filtrasyon azalır. Böbrek yetmezliği ile birlikte hipertansiyon yerleşir.

Tedavi

Membranöz glomerülopati hem idiopatik hem de sekonder nefrotik sendromların büyük bir çoğunluğunu oluşturduğu için ayırıcı tanıda bu nokta göz önünde tutulmalı ve sekonder olduğuna kanaat getirilirse sebep araştırılarak onun tedavisine girişilmelidir. L.E., tümörler, enfeksiyonlar ve ilâç kullanımı söz konusuysa bunların tedavide ön plâna alınması gerekecektir.
Sekonder olmadığına kanaat getirildiğinde kortikosteroidler verilir.

Kortikosteroidler: Glomerül filtrasyonu normal olan vak’alarda endikedir.

Dozaj: Kg başına 2 mg prednizolon (Deltacortril, Codelton) 2 ay müddetle gün aşırı verilir. Sonraki 2 ay içinde de idâme dozu (gün aşırı 0,6 mg/kg) verilmelidir.

İmmunosüpressifler: Önce 3 gün müddetle günde 1 g metilprednizolon (Prednol, Urbason) verildikten sonra birer ay dönüşümlü olarak günde kg başına 0,5 mg prednizolon (Deltacortril, Codelton) ve günde 0,2 mg/kg klorambusil (Leukeran) tedavisinin 6 ay müddetle yapılmasını önerenler vardır.

Fokal glomerüloskleroz

Segmanter ve fokal sklerozan bir glomerülonefrittir. Glomerüllerde fokal tutulum söz konusudur. Kapiller yumak global veya segmenter tarzda bozulmuş olabilir. İmmunofluoresanoptik olarak skleroze kısımlarda İgM ve C3 oturmaları elektron mikroskobunda mezangial skleroz olarak değerlendirilir. Etiolojisi bilinmeyen bir glomerül hastalığıdır. Gerek çocuklarda, gerekse erişkinlerde tüm nefrotik sendromların % 10-20 sini bu tip oluşturur. Yavaş seyirli olup yaklaşık 10 yılda böbrek yetmezliğine götürür. Jukstamedüller glomerüllerde başladığı için minimal lezyonlu glomerülopatiyle karıştırılması mümkündür. Kortikosteroidlere dirençli nefrotik sendrom formudur.

Klinik tablo: Proteinüri, ödemler, hipertansiyon, hematüri ve böbrek yetmezliği daha ilk teşhis esnasında vak’aların % 30-50 sinde bulunur. Dikkati çeken bir immünolojik bulgu yoktur. 1-20 yıl içinde terminal safhaya ulaşır.

Tanı: İki aylık prednizolon küründen yararlanmayan nefrotik sendrom vakalarında böbrek biyopsisi yapılmalıdır. Fokal glomerüloskleroz tanısı konduk¬tan sonra bu vak’alarm steroidlere dirençli oldukları kabul edilerek tedaviye son verilmelidir.

Tedavi

Vak’aların % 20 si spontan remisyon gösterir. Prednizolon ve immünosüpressifler yararsızdır. Böbrek transplantasyonu tek çaredir.

Membranoproliferatif glomerülonefritis

Nefrotik sendrom vak’alarınm % 10 unu oluşturur. Histolojik kriterlere göre iki tipe ayrılır. Tip I de belirgin mezangial proliferasyon, mezangial ve subepitelial depolar vardır. İmmunofluoresan mikroskopta İgG ve C3 nefrit faktörü pozitiftir. Tip II de daha hafif derecededir.

Klinik tablo: Burada nefrotik sendrom deyimi görecedir, aslında bütün bulgular glomerolünefriti düşündürür: Asemptomatik hematüri ve proteinüri ile seyredebileceği gibi, residivan makrohematüri ile de seyredebilir, hattâ bütün klinik tablo tamamen akut nefritik sendromdan oluşabilir.

Seyir: Progressiftir, 10-15 yılda böbrek yetmezliği ile sonlanır.

Tedavi

Spontan remisyon nâdirdir.

Kortikosteroidler, indometasin ve sitostitikler: Etkisizdir.

Dipiridamol ve aspirin: Glomerüler filtratm düşüş hızını yavaşlatmakta ve proteinüriyi azaltmaktadır.

Dozaj: Dipridamol (Eombosit, Drisentin, Trodamol, Trombostaz, Tromboliz v.s.) günde 225 mg + aspirin (Aspirin, Dispril v.s.) günde 1 g. Tedavi süresi: 1 yıl.

Yan etki: Kanama tehlikesi.
Nefrotik sendromda nonspesifik tedavi

Yatak istirahati: Günlük protein kaybı 4 gramın altında olan nefrotik sendromlularm yatak istirahatinde kalmaları gerekmezse de ağır iş görmeleri ve çok ayakta kalmaları yasaklanır. Ayakta durmakla ve yürümelerle proteinüri artar. Ödemler çoksa yatak istirahati gerekli olur.

Diyet: Böbrek yetmezliği bulunmadığı sürece hastalara bol protein verilmeli ve günlük kalori değeri yüksek tutulmalıdır. Günlük protein miktarı kg başına 1,5 gramdan az olmamalıdır. Yüksek değerli besinlerden et, yumurta, balık ve süte öncelik tanınmalıdır. Günlük kalori miktarı 2500-3000 i bulmalıdır. Günlük tuz miktarı 3 gramı aşmamalıdır. Tuz yerine yapay tuzlar (Seldiyet, Xal) verilebilir. Tuzsuz diyette hastalar fazla susamadıkları için su kısıtlamasına gerek kalmaz.

Antibiotikler: Yüksek doz kortikosteroid tedavisi esnasında veya interküran enfeksiyonlarda antibiotik kullanılması gerekmektedir. Penisilin en uygun antibiotiktir.

Dozaj: Günde 800 000 Ü prokainli penisilin.

Diüretikler: Hafif ödemlerde diüretik gerekmez. Diüretiklere bağlı gün-lük kilo kaybı 1 kg ı aşmamalıdır. Diürez arttıktan itibaren diüretik dozunu hemen azaltmaya başlamalıdır. Bu ilkelere dikkat edilmezse hipovolemi (ortostatik hipotansiyon, prerenal azotemi, akut böbrek yetmezliği) ve tromboemboliler ortaya çıkabilir.

İlk plânda potasyum tutucu diüretikler (tiazitler) tercih edilir. Tiazit pre-paratları (Triamteril, Triazid) sabahları ikişer adet verilir. Tiazitlere dirençli ve böbrek yetmezliği başlamış bulunan vak’alarda ise lup diüretiklerine geçilir. Furosemit preparatları (Furomid, Lasix, Desal, Lizik, Rosemid) oral olarak kullanılır.

Dozaj: Günde 1 defa 1-2 tablet. Tedaviye direnç başladığında furose-mid (Furomid, Lasix, Desal) i.v. kullanılır.

Dozaj: Günde 2-3 ampul i.v.

Antikoagülanlar: Masif ödemli hastalarda diüretik tedavisine başlandığı günden itibaren (trombo-embolik fenomenleri önlemek amacıyla) heparin (Liquemin, Heparin Novo) ve varfarin sodyum (Coumadin) tedavisine girişilmesi uygun olur. Ödemler tamamen kaybolduktan sonra antikoagülan tedaviye son verilir.

Keza böbrek veni trombozu, akciğer embolisi gibi trombo-embolik fenomenler ortaya çıkmışsa etkili bir antikoagülan tedavi uygulanır.

Hipoproteinemiye karşı: Proteinden zengin diyetten başka plazma ve albumin (tuzsuz) enfüzyonları yapılır. 300-400 mi plazma veya % 10 luk Macrodex verilir. Vitamin B12 (Dodex, Rubramin) enjeksiyonlarının anabolizan etkileri olduğu kabul edilmektedir. Üremik durumdaki hastalarda ise kristalize esansiel amino asitleri (NephrAmin) enfüzyonları yapılabilir.