Akut Böbrek Yetmezliği Tedavisi

Akut böbrek yetmezliği denince glomerüler filtrasyonun reverzibl şekilde azalması anlaşılır. Daha ziyade bir entoksikasyonu veya bir allerjik reaksiyonu izleyerek ortaya çıkan şok sonucu oligüri veya poliüri ile kendini belli eder. Belli bir süre sonra (günler ve haftalar) spontan olarak düzelme olur ve böbrek fonksiyonu yeniden eski düzenine girer. Böbreklerin hasta olduğu dönemde gelip geçici bir üremi görülür.

Akut renal yetmezlik üçe ayrılabilir: Akut tubulus yetmezliği, Prerenal yetmezlik ve Postrenal yetmezlik.

AKUT TÜBÜLER YETMEZLİK

Klinikte sıkça görülen ve gerek tanısı, gerekse tedavisi nedeniyle hekimi telâşa düşüren ve hastaya yaklaşımda belli bir deneyimi gerektiren hastalıklardan biridir.

Nedenleri: Renal perfüzyonun azalması akut tubulus nekrozuna yol açar. Bunun nedenleri arasında arter basıncı düşüşü ve sepsis gelir. Bundan başka, efektif kan volümünü azaltan ve prerenal azotemiye yol açan tüm prosesler zamanında düzeltilmezlerse, akut böbrek yetmezliğine dönüşürler. Postoperatif böbrek yetmezliği, tüketim koagülopatisi (intrarenal trombüsler nedeniyle), abdominal septik proseslerde, hemolitik üremik sendromda, gebelikte de akut böbrek yetmezliği görülür. Nefrotoksik maddeler (antibiotikler, sitostatikler, non-steroid antiromatizmal ilâçlar, Röntgen kontrast maddeleri) de akut tübüler yetmezliğe yol açmaktadırlar. En önemli nefrotoksik antibiotikler şunlardır: Aminoglikozitler (streptomisin, amikasin, gentamisin, tobramisin, pa-romomisin, netilmisin v.s.), ayrıca rifampisin, sefaloridin, amfoterisin B.

Sitostatiklerden nefrotoksik olanlar şunlardır: Sisplatin, metotreksat, doksorubisin, 5-fluorourasil ve mitramisin.
Non-steroid antiflojistiklerden nefrotoksisite gösterenler ise indometasin, asetil şa-hsilik asit ve diğer prostaglandin inhibitörleridir.

Triiyotlu Röntgen kontrast maddelerinin akut tübüler yetmezlik meydana getirmesi vak’aların ancak % 1 inde görülür. Bu maddenin özellikle kullanılmaması gerektiği hastalar şunlardır: Diabetes mellitus, hipertansiyon, önceden böbrek hastalığı veya yetmezliği bulunanlar, dehidratasyon, nefrotoksik sübstanlarla tedavi görmüş bulunanlar, plazmositom, ileri yaştaki hastalar.

Akut tübüler yetmezliğin rabdomiyolizde (alkol alışkanlığı, kas basıları ve kramp nöbetleri) de görüldüğü eskiden beri bilinmektedir.

Her tür hemolizin akut tübüler yetmezlik meydana getirebileceği kabul edilmektedir. Bunlar arasında en önemlisi kan grubu uyuşmazlığıdır. Transfüzyona bağlı akut tübüler yetmezliğin ilk belirtileri frisson ve ateştir. Bunlarda serum hemolitiktir, hemoglobinüri vardır, hematokrit düşer ve serumda LDH belirgin yükselme gösterir.

Akut tübüler yetmezlik yapan nâdir nedenlerden birkaçı da şunlardır: Karbontet-raklorür, etilenglikol, ağır metaller.

Klinik tablo ve seyir: Akut tübüler yetmezlik 3 safha gösterir: Başlangıç fazı, belirgin böbrek yetmezliği fazı ve poliürik düzelme fazı.

Başlangıç fazı: Ya asemptomatiktir, ya da akut tübüler yetmezliğe yol açan esas hastalığa ait semptomlar vardır. Şok fazı olarak bilinir.

Belirgin böbrek yetmezliği fazı: Glomerüler filtratm azalması devam ederse serumda kreatinin ve üre progressif olarak artar. Bu faz birkaç günden 3 haftada kadar sürebilir. Çıkan günlük idrar miktarına göre oligürik seyir ve oligürik olmayan seyir görülebilir. Oligürik olmayan seyirli hastalarda prog-noz daha iyidir. Bu fazda elektrolit ve asit-baz dengesi bozulur. Kusma, perikardit, kanama eğilimi gibi üremik semptomlar ortaya çıkar. Enfeksiyöz komplikasyonlar tabloya eklenebilir.

Poliürik fazda böbrek fonksiyonları düzelmeye ve nefronlarda tamir prosesleri görülmeye başlar. Bu da glomerüler filtratm artmasıyla birlikte günlük idrar miktarının çoğalması ve idrarla atılması gereken maddelerin serumda azalması ile kendini belli eder. Komplike olmayan vak’alarda plazma kreati¬nin düzeyi düşmeye devam eder ve böbrekler 3-6 ayda normal fonksiyona ulaşırlar.

AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ TEDAVİSİ

Şok fazında: Hastanın oligürik olup olmadığı kontrol edilmelidir. Dehid-rate olmayan hastalarda oligüri varsa diürezi artırmak için önce Mannitol 12,5-25 g/3 saat ve/veya furosemit (Lasix) 2-10 mg/kg/saat i.v. verilir. Dakika idrarı 10-20 mi artış gösterirse, çıkan miktar kadar ertesi gün sıvı verilerek karşılanır. Aksi halde furosemit’in maksimal dozu olarak 24 saatte 2000 mg (10 ampul 20 mg lık veya 4 ampul 250 mg lık) uygulanır. Eğer mannitol ve furosemit başarılı sonuç vermezse o zaman dopamin (Giludop 50 mg, 200 mg) 3 mikro gr/kg/dakika dozunda i.v. enfüzyon olarak verilmelidir. Manifest üremik fazdaki hastalara bu tedaviler uygulanmaz.

Manifest böbrek yetmezliği fazında: Sıvı bilânçısunun ayarlanması en başta gelen işlemdir. Tötal anüride günlük sıvı kaybı şöyledir: Perspirasyo insensibilis ile 800 mi + feçes ile 100 mi + varsa kusma, diyare, sıcak mevsimlerde terleme ile kaybedilen sıvı.
Vücuttaki oksidasyon prosesleri ile intermediyer metabolizmada ortaya çıkan endojen su miktarı: 300 mi dir. Buna göre 800+100-300 = 600 mi. günlük net sıvı gereksinimi miktarıdır. Eğer hastada kusma, terleme v.s. ile sıvı kaybı söz konusu değilse günlük sıvı gereksinimi net olarak 500-600 mi olarak kabul edilmelidir. Kusma, diyare, terleme, hiperventilasyon ile sıvı kaybı varsa bunlar da bilançoya alınmalıdır.

Örnek: Bu saydığımız yollardan kaybedilen toplam sıvı miktarı 700 mi olsun. Buna göre 800+700+100 = 1600-300 = 1300 mi. Ertesi gün hastaya verilecek net sıvı miktarı 1300 mi olmalıdır. Sıvı bilançosu günlük tartılarla kontrol edilmeli ve aşırı verilen sıvı ile hastanın kilosunun arttığı, zamanında farkedilmelidir. Eğer aşırı miktarda sıvı verilmişse bunun derhal i.v. furosemit (Lasix) zerkleriyle dengelenmesi gerekir.

Diyet: Akut böbrek yetmezliğinde diyet Na ve K dan fakir olmalıdır. Katabolizmayı artırmamak için hastanın parenteral yoldan yüksek dozda glükoz (Dextrose) ve esansiyel aminoasitleriyle (NephRamin) beslenmesi gerekir. Bu amaçla verilen serumların tutarı günlük sıvı bilançosunda hesaba katılmalıdır.

Enfeksiyonlara karşı tedavi: Vak’aların % 50 si araya giren enfeksiyonlar nedeniyle kaybedilmektedir. Akut renal yetmezlikte antibiotik tedavisi esnasında verilen antibiotiğin idrarla atılışı ölçülmelidir. Hangi antibiotiklerin kullanılmaması gerektiğini biraz evvel belirtmiştik.

Hiperpotasseminin tedavisi: 6,5 mmol/1 nin üzerindeki hiperpotassemi halinde ve EKG de kardiotoksik belirtilerin ortaya çıkması durumunda âcil olarak % 10 luk kalsium glükonat (Calcium “Sandoz” ampul) tan 20 mi (2 ampul) i.v. + 50-200 mi Sodyum bikarbonat solüsyonu i.v. olarak 20 dakikada + 200 mi % 20 lik glükoz (Dextrose % 20 sudaki solüsyonu) + 20 ünite kristalize insülin i.v. enfüzyon halinde verilir. Hasta bu suretle diyalize hazırlanmış olur.

Diyaliz tedavisi: Erken başlanmış ve başlangıçta hergün uygulanabilmiş hemodiyaliz bugün akut böbrek yetmezliğinin en iyi tedavi yöntemidir. Kan üresinin % 200 mg in üstüne çıkmasını önleyici profilâktik diyalizle mortalite yüksek oranda düşürülebilmektedir. Hemodiyaliz yerine peritoneal diyaliz veya sürekli arteriovenöz hemofiltrasyon teknikleri de kullanılabilir. Amaç kan üre düzeyini % 100 mg altında tutmaktır.

Poliürik (diüretik) fazda: Tubuluslann rejenerasyonu için 3-4 haftalık bir zaman geçer. Bunun sonunda diürez başlar ve gitgide artarak günlük idrar miktarı 3-5 litreyi bulur. Yenilenen tubuluslann fonksiyon kapasiteleri uzun süre düşük kaldığı için idrar yoğunluğu sabit (izostenüri) bulunur. Kanda üre ve kreatinin 7-10 gün içinde normale döner. Bu aradaki süreyi elektrolit ve beslenme yönünden iyi değerlendirmelidir. Poliüri nedeniyle sodyum klorür ve potasyum azalır. Hergün kan elektrolitlerine bakılmalı ve defisitler karşılanmalıdır.

Hastanın bir gün önce çıkardığı idrar miktarına diğer yollardan kaybettiği sıvı miktarı eklenip endojen sıvı miktarı olan 300 mi düşüldükten sonra geri kalan tutar i.v. enfüzyon halinde hastaya verilmelidir. Aksi halde hasta eksikoza girer. Parenteral verilen sıvının izoiyonik olmasına dikkat edilmelidir. Günlük sıvı gereksiniminin yarısı veya üçte ikisi enfüzyonla, geri kalanı ağız yolu ile karşılanmalıdır. Bazal sıvı kaybı olarak perspirasyo insensibilis ile 800 mi + feçes ile 100 mi + diyare varsa 200-400 mi + kusmukla 200-300 mi + terle 300-2000 mi + hiperventilasyonla 100 mi kadar sıvı kaybı hesaplanır. Mümkün olduğu oranda bu kayıplar doğru hesaplanmalıdır. Hiç ekstra sıvı kaybı olmayanlarda ise günlük idrar miktarına 500-600 mi den ibaret bazal sıvı kaybı eklenerek ertesi gün i.v. veya kısmen ağız yolundan telafisine çalışılır.

Ayrıca hastanın beslenmesi de önem taşır. Hipertansiyonu ve ödemleri bulunmayan ve günlük idrar miktarı 1500 mi nin üstünde olan hastalara normal miktarda tuz verilmesi sakıncalı değildir. Bol potasyum içeren meyvalar ve sebzeler de verilmelidir. Hastanın yeter miktarda kalori alması da sağlanmalıdır.

Serum Bun ve kreatinin değerleri normal düzeye iner inmez poliüri de kaybolur, izostenüri bir süre daha devam eder. Bu durumda hastaya normal bir yiyecek listesi düzenlenebilir.

Poliürik dönemde enfeksiyonlara karşı profilaksi yapılmalıdır.
iyileşen hastalarda böbrek fanksiyonları hemen tamamen normalleşir. Bu hastalar normal bir ömür sürerler.

Böbrek ağrısına hangi doktor/bölüm bakar?

Böbreklerle ilgili hastalıklara bakan bölüm Dahiliye (İç Hastalıkları) alt bilim dalı olan üroloji ya da nefrolojidir.