Karaciğer Apse Tedavisi

Karaciğer apsesi, bakterilere, parazitlere veya mantarlara bağlı olarak gelişebilir ve 2 farklı şekilde görülebililr; 

Tek apseler ve multipl apseler eşit oranda görülürler. Soliter apseler sola göre sağ lobda daha sıktırlar ve özellikle diabetes mellitus’lu hastalarda daha sık görülürler. Multipl apseler genellikle her iki loba birden dağılmışlardır. Erken tanınan ve tedavi edilen soliter apselerde tedavi genellikle başarılı olduğu halde, multipl apselerde tedavi genellikle imkânsızdır. Multipl apselerin çoğu tedavisi imkânsız olan hepatobiliyer kanserlerin terminal belirtileridir.

Vakaların çoğunda karaciğer apsesi gelişmesi, vücuttaki başka bir süpüratif olaydan sonra görülür. Apselerin çoğu safra kesesi ampiemi veya uzun sürmüş kolanjit gibi safra yollan infeksiyonlarının direkt yayılımı sonucu gelişir. Apandisit veya divertikülit gibi karın içi enfeksiyonları, portal ven yoluyla yayılarak karaciğer apsesine neden olabilir. Bazı vakalarda ise bakteriel endokardit, üriner infeksiyon veya pnömoni gibi hastalıklar sonucu oluşan jeneralize sepsise bağlı olarak apse gelişir. Vakalann %10-15′inde daha önceden mevcut bir infeksiyon odağı gösterilemez (kriptojenik apse).

Vakaların çoğunda sorumlu mikroorganizma bağırsak kaynaklıdır. Bunların en sık görülenleri ise Eschericia coli, Bacteroides ve anaerobik streptokoklardır. Primer infeksiyon bakteriel endokardit veya pnömoni ise genellikle stafilokok veya diğer grampozitif mikroorganizmalar izole edilir.

Vakaların bazılarında başka bir aktif infeksiyonunun komplikasyonu olarak karaciğer apsesi gelişir; diğerlerinde ilk sepsisin iyileşmesiyle karaciğerde infeksiyon görülmesi arasında’ aylar veya yıllar geçebilir, ilk durumda karaciğer apsesi tanısı koymak zor değildir fakat primer hastalık ile apse gelişimi arasında bir süre geçmişse tanıda önemli gecikmeler olabilir.

Klinik Bulgular

• Semptom ve Bulgular: Eğer karaciğer apsesi divertikülit gibi diğer bir intraabdominal infeksiyonunun seyri sırasında gelişirse, artan toksisite, yüksek ateş sarılık ve genel olarak bozulan bir klinik tablo görülür. Sağ üst kadran ağnsı gelişebilir. Diğer vakalarda tanı çok daha az belirgindir, çünkü daha önce sağlıklı olan bir kişide yavaş yavaş hastalık gelişmektedir. Bu hastalarda ilk semptomlar genellikle halsizlik, düşkünlüktür; birkaç hafta sonra ateş görülür. Epigastrik ağn veya sağ üst kadran ağnsı vakaların yaklaşık %50’sinde görülür. Ağn hakeret etmekle artabilir veya sağ omuza vurabilir. Ateş bacaklıdır ve 40-41°C’a yükselmeler sık görülür. Vakaların %25′inde titremeler vardır. Karaciğer çoğunlukla büyümüştür ve palpasyonla hassastır. Ağrı çok şiddetliyse tablo, akut kolesistit ile karışabilir. Hastanın durumu ciddi olarak bozulmadıkça, soliter apsede sarılık olağan değildir. Multipl apseli hastalarda sanlık sıklıkla vardır ve genellikle kötü bir prognozun belirtisidir.

• Laboratuvar Bulguları: Vakaların çoğunda lökositoz vardır ve genellikle 15000/ml.’nin üstündedir. Çok ciddi derecede hasta olanlar da dahil, az sayıda hastada lökositoz görülmeyebilir. Yine vakaların çoğunda anemi vardır ve ortalama hemotokrit %33′dür. Multipl apseli hastalar veya karaciğer yetmezliği gelişenler dışında serum bilirubini genellikle normaldir. Bilirubin normal olsa bile alkalen fosfataz genellikle yüksektir; bu ilişki segmenter safra kanalı obstruksiyonu için karakteristiktir.

• Görüntüleme Teknikleri: Vakalann üçtebirinde sağ akciğerde görülen radyolojik değişiklikler bazal atelektazi ve plevral effüzyondur. Sağ diafragma yükselebilir ve soldan daha az hareketli olabilir, direkt kann grafileri genellikle normaldir veya sadece hepatomegali görülür. Az sayıda hastada karaciğer bölgesinde görülen havasıvı seviyesi, apsenin varlığını ve lokalizasyonunu gösterir. Sol lobu tutan büyük apselerde, üst gastrointestinal radyolojik incelemelerde, bası nedeniyle mide görüntüsünde şekil bozukluğu saptanabilir.

En kullanışlı diagnostik yöntemler ultrasaund ve CT scan’dır. Bu incelemelerde apsenin varlığı, büyüklüğü, sayısı ve karaciğer lokalizasyonu hakkında doğru bilgiler elde edilir.

Radyoizotop karaciğer sintigrafısinin genellikle diagnostik değeri vardır. Birkaç görüntü elde edilirse soliter apsenin yeri ve büyüklüğü saptanabilir. Multipl küçük apseleri sintigrafi ile tanıma olasılığı yoktur.

Ayırıcı Tanı

Vakaların çoğunda erken bulgular o kadar karanlıktır ki karaciğer apsesi akla bile gelmez. Ayırıcı tanıda halsizlik, kilo kaybı ve anemi yapan birçok hastalık akla gelmelidir. Bacaklı ateş bulgusu ortaya çıktığında ateş yapan bütün patolojiler düşünülmelidir. Karaciğer apsesi olasılığını akla getirmeyip, scanning incelemeleri yaptırmamak, çoğunlukla yanlış tanıya götürür. Birçok hastaya ateş ve karın ağrısı için ekspolaratris laparotomi yapılmadan tanı konamaz. Bu tür vakalarda abdominal lenfoma sık olarak akla gelen bir preoperatif tanıdır.

Scanning ile apse ortaya konduktan sonra sorumlu ajanın bakteri mi, yoksa amip mi olduğu saptanmalıdır. Kan kültürleri pozitifse pyojenik bir neden düşünülür, fakat sıklıkla her iki olasılığa yönelik tedaviye başlamadan iki tip apseyi birbirinden ayırmak zordur. Pozitif serolojik testler amebiazis tanısı koydurur fakat test sonuçlan birkaç haftadan önce alınmayabilir. Tanı da şüphe olduğunda hasta hem amibiazis için metranidazole, hem de bakteriel infeksiyon için antibiyotik almalıdır.

Komplikasyonlar

Ya infeksiyonun daha fazla yayılmasıyla veya ilerleyen karaciğer yetmezliğiyle komplikasyonlar ortaya çıkar. İnfeksiyonun intrahepatik yayılması ilave multipl apseler oluşturabilir ve görünürde soliter olan bir apsenin cerrahi tedavisinden sonra görüler bazı başarısızlıklar bu olaya bağlıdır. Apse tedavi edilmezse büyüyerek plevral veya peritoneal boşluklara açılabilir ve büyük facialara sebeb olur. Septisemi veya septik şok, diffüz hepatik infeksiyonda sık görülen terminal komplikasyonlardır. Kontrol edilmemiş sepsise bağlı olarak karaciğer yetmezliği gelişebilir veya karaciğer yetmezliği bulguları infeksiyon bulgularından daha belirgin olarak karşımıza çıkar.

Vasküler yapıdaki duvardan apse boşluğuna kanama sonucu hemobilia gelişebilir. Böyle durumlarda sadece apse drenajı yetersiz olup kanamayı kontrol altına almak için hepatik arter ligasyonu da gerekebilir.

Karaciğer apsesi tedavisi

Vakaların çoğunda yapılacak ilk şey ultrasaund veya CT scan kontrolü altında ince iğne aspirasyonudur. Elde edilen mikroorganizmaya karşı spesifik etkisi olan antibiyotikler kullanılmalıdır. Karaciğer apsesinin çoğunun tedavisinde aspirasyon ve antibiyotik tedavisi başarılı olmaktadır. Amib apsesi olasılığı ekarte edilemiyorsa, daha kesin bilgi elde edilene kadar hastaya nıetronidozole tedavisi uygulanmalıdır.

Başka bir intraabdominal lezyona bağlı olarak gelişen veya aspirasyona yeterli cevap alınamayan vakalarda açık cerrahi drenaj gerekir. Sağ lobun posterior superior segmentlerin deki apseler 12.kosta yatağından girilerek ekstra peritoneal olarak drene edilebilirler fakat vakaların çoğundan laparotomi ile daha tatminkar bir drenaj sağlanır. Bu şekilde bir girişimle muhtemel diğer apseler yönünden karaciğer inspeksiyonu mümkün olacağı gibi; drenajdan önce karnın diğer bölgelirinin eksplorasyonu da sağlanmış olur. Drenajın ekstra peritoneal yapılmasının fazla bir önemi yoktur.

Ameliyattan önce bir aspiratör cihazına bağlı büyük iğne veya trokarla apse boşaltılmalıdır. Pürülan materyalin karın boşluğuna yayılmaması için çok dikkat edilmelidir. Kültürhassasiyet testleri ve amib araştırması için örnekler alınmalıdır. ilginç olarak bazı pyojenik gibi görünen apselerde kültürde üreme olmamaktadır. Apse kavitesi boşaltıldıktan sonra, apse duvarına bir insizyon yapılır ve geniş bir sump dren yerleştirilerek, karın duvarından dışarı alınır. Ayrıca suphepatik bölgeye yumuşak kauçuk drenler konmalıdır. Postoperatif dönemde apse boşluğu tüpün etrafında küçülmeye başlayana kadar sump dren yerinde bırakılır; daha sonra yavaş yavaş çekilir.

Vakaların çoğundan multipl apseler yeterli bir şekilde drene edilemezler. Nadiren multipl apseler tek bir loba toplanmışsa lobektomi ile kesin tedavi mümkündür. Umblikal ven yoluyla yüksek konsantrasyonlarda antibiyotik verilmesinin multipl apse vakalarında periferik in füzyonlara göre daha etkili olduğu ileri sürülmüştür. Ne olursa olsun, kesin tedavi için en ufak bir ümit olması için biliyer obstruksion veya diğer sepsis nedenleri de tedavi edilmelidir.

Karaciğer hastalıkları için hangi bölüme/doktora gidilir ?

Karaciğer apsesi ve diğer hastalıklarla ilgili durumlarda dahiliye (iç hastalıkları) bölümüne başvurmak gerekmektedir.